| |
Գրանցված է
ԼՂՀ արդարադատության նախարարությունում
«08» դեկտեմբերի 2008թ.
Պետական գրանցման համարը 980 |
ԼԵՌՆԱՅԻՆ ՂԱՐԱԲԱՂԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒԹՅԱՆՆ
ԱՌԸՆԹԵՐ ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆ
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
|
«25» նոյեմբերի 2008թ. |
N 36/Ն |
ք.Ստեփանակերտ
ՏՈՏԱԼԻԶԱՏՈՐԻ, ԻՆՏԵՐՆԵՏ ՏՈՏԱԼԻԶԱՏՈՐԻ, ԻՆՏԵՐՆԵՏ ՇԱՀՈՒՄՈՎ ԽԱՂԵՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ ՎՃԱՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼԻ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ՁԵՎԵՐԸ ԵՎ ԴՐԱՆՑ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ԼԵՌՆԱՅԻՆ ՂԱՐԱԲԱՂԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ՎԱՐՉՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏԻ 2000 ԹՎԱԿԱՆԻ ԴԵԿՏԵՄԲԵՐԻ 23-Ի N 37/Ղ ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
«Հաստատագրված վճարների մասին» Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության օրենքի 10-րդ հոդվածի 1-ին և 9-րդ մասերին համապատասխան`
Հ Ր Ա Մ Ա Յ ՈՒ Մ Ե Մ`
1. Հաստատել`
1) Տոտալիզատորի, ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպման համար հաստատագրված վճարի հաշվարկման ելակետային տվյալի հայտարարության ձևն ու լրացման կարգը` համաձայն N 1 հավելվածի,
2) Ինտերնետ շահումով խաղերի կազմակերպման համար հաստատագրված վճարի հաշվարկման ելակետային տվյալի հայտարարության ձևն ու լրացման կարգը` համաձայն N 2 հավելվածի:
2. Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության հարկային պետական վարչության պետի 2000 թվականի դեկտեմբերի 23-ի «Հաստատագրված վճարների մասին» ԼՂՀ օրենքի 10 հոդվածի 1-ին կետով, 11 հոդվածի 1-ին և 2-րդ կետերով նախատեսված ձևերը հաստատելու մասին» N 37/Ղ հրամանում կատարել հետևյալ փոփոխությունները`
1) հրամանի 1-ին մասի 13-րդ և 14-րդ կետերը շարադրել հետևյալ խմբագրությամբ`
«13. Խաղատների գործունեության կազմակերպման համար հաստատագրված վճարների հաշվարկման ելակետային տվյալի վերաբերյալ հայտարարության ձևն ու լրացման կարգը` համաձայն հավելվածի.
14. Շահումով խաղային ավտոմատների շահագործման համար հաստատագրված վճարի հաշվարկման ելակետային տվյալներիի վերաբերյալ հայտարարության ձևն ու լրացման կարգը` համաձայն հավելվածի.».
2) հրամանի «Խաղատների գործունեության կազմակերպման համար հաստատագրված վճարների հաշվարկման ելակետային տվյալի և ուղղիչ գործակցի վերաբերյալ» և «Դրամական շահումով խաղային ավտոմատների շահագործման համար հաստատագրված վճարների հաշվարկման ելակետային տվյալների և ուղղիչ գործակցի վերաբերյալ» հայտարարության ձևերը համապատասխանաբար փոխարինել նոր ձևերով` համաձայն N 3 և N 4 հավելվածների.
3) ուժը կորցրած ճանաչել հրամանի «Տոտալիզատորի կազմակերպման համար հաստատագրված վճարների հաշվարկման ելակետային տվյալի վերաբերյալ» հայտարարության ձևը` համաձայն հավելվածի» պարբերությունը:
|
Պետ,
հ/ծ 1-ին դասի պետական խորհրդական |
Ա. ԲԱԼԱՅԱՆ |
| |
Հավելված N 1
ԼՂՀ ԿԱ հարկային պետական ծառայության պետի
2008թ. նոյեմբերի 25-ի N 36/Ն հրամանի
_________________սպասարկող ստորաբաժանման
պետ _____________________________ |
Հ Ա Յ Տ Ա Ր Ա Ր ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
ՏՈՏԱԼԻԶԱՏՈՐԻ, ԻՆՏԵՐՆԵՏ ՏՈՏԱԼԻԶԱՏՈՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ
ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ
200 թ. ____________________ ամսվա
|
1. Վճարողի անվանումը |
|
|
2. Վճարողի գտնվելու վայրը |
|
|
3. Հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Գործունեության իրականացման վայրը (հասցեն) |
|
|
5. Լիցենզիայի __________________ ______________________ |
_________________________________ |
|
(սերիան) (համարը) |
(տրման օրը, ամիսը, տարեթիվը) |
|
Հաստատագրված վճարով հարկվող գործունեության
տեսակը |
Ելակետային տվյալը |
|
6. Տոտալիզատորի կազմակերպում |
Համակարգիչների քանակը |
|
թվով |
տառերով |
| |
|
|
7. Ինտերնետ կամ նմանօրինակ ցանկացած գլոբալ համակարգի և ցանկացած համակարգված ցանցային կապուղիների միջոցով ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպում |
7.1. Ինտերնետային կայքերի անվանումը (հասցեն) |
| |
| |
| |
|
7.2. Ինտերնետային կայքերի թիվը |
|
թվով |
տառերով |
| |
|
|
8. Անմիջականորեն (խաղասրահում) ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպում |
Համակարգիչների քանակը |
|
թվով |
տառերով |
| |
|
|
Վճարողի
(պաշտոնատար անձի)
ստորագրությունը
Կ.Տ.
«____» ___________ 200 թ. |
գրանցված է _________ սպասարկող
ստորաբաժանման կողմից
N _____«____» _________________200 թ.
Կ. Տ. |
Կ Ա Ր Գ
ՏՈՏԱԼԻԶԱՏՈՐԻ, ԻՆՏԵՐՆԵՏ ՏՈՏԱԼԻԶԱՏՈՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ
Հայտարարությունը լրացվում է յուրաքանչյուր ամսվա համար` երկու օրինակից:
Հայտարարությունը ներկայացվում է հաստատագրված վճար վճարողի հաշվառման վայրի հարկային մարմին:
1-ին տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի անվանումը և կազմակերպաիրավական ձևը (անհատ ձեռնարկատիրոջ անունը և ազգանունը),
2-րդ տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի գտնվելու վայրը,
3-րդ տողում նշվում է Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության հարկային մարմինների կողմից տրամադրված հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ-ն),
4-րդ տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի գործունեության իրականացման վայրը (հասցեն),
5-րդ տողում նշվում է տոտալիզատորի, ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպման համար տրված լիցենզիայի սերիան, համարը, լիցենզիայի տրման օրը, ամիսը, տարեթիվը:
Տոտալիզատորի կազմակերպման դեպքում 6-րդ տողում լրացվում է համակարգիչների քանակը` թվով և տառերով: Ընդ որում, տարբեր վայրերում տոտալիզատորի կազմակերպման դեպքում ելակետային տվյալի վերաբերյալ հայտարարությունը ներկայացվում է յուրաքանչյուր վայրի համար առանձին-առանձին:
Ինտերնետ կամ նմանօրինակ ցանկացած գլոբալ համակարգի և ցանկացած համակարգված ցանցային կապուղիների միջոցով ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպման դեպքում հաստատագրված վճար վճարողը ներկայացնում է առանձին հայտարարություն` լրացնելով միայն հայտարարության ձևի 7-րդ տողի 7.1-րդ սյունակը` ինտերնետային կայքերի անվանումը (հասցեն) և 7.2-րդ սյունակը` ինտերնետային կայքերի թիվը` թվով և տառերով (6-րդ և 8-րդ տողերը չեն լրացվում):
Բացի ինտերնետ կամ նմանօրինակ ցանկացած գլոբալ համակարգի և ցանկացած համակարգված ցանցային կապուղիների միջոցով ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպումից անմիջականորեն (խաղասրահում) ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպման դեպքում 8-րդ տողում լրացվում է համակարգիչների քանակը թվով և տառերով: Ընդ որում, տվյալ դեպքում, եթե տոտալիզատոր կազմակերպվում են տարբեր վայրերում գտնվող խաղասրահներում, ապա անմիջականորեն (խաղասրահում) ինտերնետ տոտալիզատորի կազմակերպման մասով ելակետային տվյալի վերաբերյալ հայտարարություն ներկայացվում է յուրաքանչյուր վայրի համար առանձին-առանձին:
| |
Հավելված N 2
ԼՂՀ ԿԱ հարկային պետական ծառայության պետի
2008թ. նոյեմբերի 25-ի N 36/Ն հրամանի
_________________սպասարկող ստորաբաժանման
պետ _____________________________ |
Հ Ա Յ Տ Ա Ր Ա Ր ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
ԻՆՏԵՐՆԵՏ ՇԱՀՈՒՄՈՎ ԽԱՂԵՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ
ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ
200 թ. ____________________ ամսվա
|
1. Վճարողի անվանումը |
|
|
2. Վճարողի գտնվելու վայրը |
|
|
3. Հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Գործունեության իրականացման վայրը |
|
|
5. Լիցենզիայի __________________ ______________________ |
_________________________________ |
|
(սերիան) (համարը) |
(տրման օրը, ամիսը, տարեթիվը) |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Հաստատագրված վճարով հարկվող գործունեության տեսակը |
Ելակետային տվյալը |
|
6. Ինտերնետ կամ նմանօրինակ ցանկացած գլոբալ համակարգի և ցանկացած համակարգված ցանցային կապուղիների միջոցով ինտերնետ շահումով խաղերի կազմակերպում |
6.1. Ինտերնետային կայքերի անվանումը (հասցեն) |
| |
| |
| |
|
6.2. Ինտերնետային կայքերի թիվը |
|
թվով |
տառերով |
| |
|
|
7. Անմիջականորեն (խաղասրահում) ինտերնետ շահումով խաղի կազմակերպում |
Համակարգիչների քանակը |
|
թվով |
տառերով |
| |
|
|
Վճարողի
(պաշտոնատար անձի)
ստորագրությունը
Կ.Տ.
«____» ___________ 200 թ. |
գրանցված է _________ սպասարկող
ստորաբաժանման կողմից
N _____«____» _________________200 թ.
Կ. Տ. |
Կ Ա Ր Գ
ԻՆՏԵՐՆԵՏ ՇԱՀՈՒՄՈՎ ԽԱՂԵՐԻ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ
Հայտարարությունը լրացվում է յուրաքանչյուր ամսվա համար` երկու օրինակից:
Հայտարարությունը ներկայացվում է հաստատագրված վճար վճարողի հաշվառման վայրի հարկային մարմին:
1-ին տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի անվանումը և կազմակերպաիրավական ձևը (անհատ ձեռնարկատիրոջ անունը և ազգանունը),
2-րդ տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի գտնվելու վայրը,
3-րդ տողում նշվում է Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության հարկային մարմինների կողմից տրամադրված հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ-ն),
4-րդ տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի գործունեության իրականացման վայրը,
5-րդ տողում նշվում է ինտերնետ շահումով խաղերի կազմակերպման համար տրված լիցենզիայի սերիան, համարը, լիցենզիայի տրման օրը, ամիսը, տարեթիվը:
Ինտերնետ կամ նմանօրինակ ցանկացած գլոբալ համակարգի և ցանկացած համակարգված ցանցային կապուղիների միջոցով ինտերնետ շահումով խաղերի կազմակերպման դեպքում հաստատագրված վճար վճարողը ներկայացնում է առանձին հայտարարություն` լրացնելով հայտարարության ձևի 6-րդ տողի 6.1-րդ սյունակը` ինտերնետային կայքերի անվանումը (հասցեն), և 6.2-րդ սյունակը` ինտերնետային կայքերի թիվը` թվով և տառերով (7-րդ տողը չի լրացվում):
Բացի ինտերնետ կամ նմանօրինակ ցանկացած գլոբալ համակարգի և ցանկացած համակարգված ցանցային կապուղիների միջոցով ինտերնետ շահումով խաղերի կազմակերպումից անմիջականորեն (խաղասրահում) ինտերնետ շահումով խաղերի կազմակերպման դեպքում 7-րդ տողում լրացվում է համակարգիչների քանակը թվով և տառերով: Ընդ որում, տվյալ դեպքում, եթե ինտերնետ շահումով խաղեր կազմակերպվում են տարբեր վայրերում գտնվող խաղասրահներում, ապա անմիջականորեն (խաղասրահում) ինտերնետ շահումով խաղերի կազմակերպման մասով ելակետային տվյալի վերաբերյալ հայտարարություն ներկայացվում է յուրաքանչյուր վայրի համար առանձին-առանձին:
| |
Հավելված N 3
ԼՂՀ ԿԱ հարկային պետական ծառայության պետի
2008թ. նոյեմբերի 25-ի N 36/Ն հրամանի |
| |
Հավելված
_________________սպասարկող ստորաբաժանման
պետ _____________________________ |
Հ Ա Յ Տ Ա Ր Ա Ր ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
ԽԱՂԱՏՆԵՐԻ ԳՈՐԾՈՒՆԵՈՒԹՅԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ
1. Վճարողի անվանումը _______________________________________________________
2. Վճարողի գտնվելու վայրը ____________________________________________________
|
3. Հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ) |
|
4. Խաղատան գտնվելու վայրը ___________________________________________________
5. Լիցենզիայի ________________ ______________________________________________
(սերիան) (համարը) (գործողության ժամկետի ավարտը)
6. Տեղադրված խաղասեղանների քանակը __________________________________________________
(թվով և տառերով)
7. Հայտարարությունը ներկայացվում է 200 թ.__________________________________ամիսների համար
տառերով նշվում է ամիսը (ամիսները)
|
Վճարողի
(պաշտոնատար անձի)
ստորագրությունը
Կ.Տ.
«____» ___________ 200 թ. |
գրանցված է _________ սպասարկող
ստորաբաժանման կողմից
N _____«____» _________________200 թ.
Կ. Տ. |
Կ Ա Ր Գ
ԽԱՂԱՏՆԵՐԻ ԳՈՐԾՈՒՆԵՈՒԹՅԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ
Հայտարարությունը լրացվում է երկու օրինակից և ներկայացվում հաստատագրված վճար վճարողի հաշվառման վայրի հարկային մարմին: Հարկային մարմնի կողմից հայտարարությունը հաշվառվելուց (գրանցվելուց) և կնքելուց հետո մեկ օրինակը վերադարձվում է հաստատագրված վճար վճարողին:
Գործունեության իրականացման յուրաքանչյուր վայրի համար ներկայացվում է առանձին հայտարարություն:
1-ին տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի անվանումը և կազմակերպաիրավական ձևը (անհատ ձեռնարկատիրոջ անունը և ազգանունը),
2-րդ տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի գտնվելու վայրը,
3-րդ տողում նշվում է Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության հարկային մարմինների կողմից տրամադրված հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ-ն),
4-րդ տողում նշվում է խաղատան գտնվելու վայրը,
5-րդ տողում նշվում է խաղատների կազմակերպման համար հարկ վճարողին տրված լիցենզիայի սերիան, համարը, լիցենզիայի գործողության ժամկետի ավարտը,
6-րդ տողում նշվում է տեղադրված խաղասեղանների քանակը,
7-րդ տողում նշվում է գործունեության իրականացման այն ժամանակահատվածը, որի համար ներկայացվում է հայտարարությունը:
|
Հավելված N 4
ԼՂՀ ԿԱ հարկային պետական ծառայության պետի
2008թ. նոյեմբերի 25-ի N 36/Ն հրամանի |
| |
Հավելված
_________________սպասարկող ստորաբաժանման
պետ _____________________________ |
Հ Ա Յ Տ Ա Ր Ա Ր ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
ՇԱՀՈՒՄՈՎ ԽԱՂԱՅԻՆ ԱՎՏՈՄԱՏՆԵՐԻ ՇԱՀԱԳՈՐԾՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ
1. Վճարողի անվանումը ______________________________________________________________
2. Վճարողի գտնվելու վայրը ___________________________________________________________
|
3. Հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ) |
|
4. Գործունեության իրականացման վայրը _______________________________________________
5. Լիցենզիայի __________ _____________ ________________________________
(սերիան) (համարը) (գործողության ժամկետի ավարտը)
6. Հայտարարությունը ներկայացվում է 200 թ. _____________________________ ամիսների համար
տառերով նշվում է ամիսը (ամիսները)
|
7. Ելակետային տվյալներ |
Լոտոտրոն, բինգո և մեխանիկական
վիճակահանության համար ծրագրավորված այլ սարքեր |
Այլ տեղադրված (առկա) ավտոմատներ |
|
7.1 Խաղասրահի մակերեսը (մ2) |
|
x |
|
7.2 Տեղադրված (առկա) ավտոմատների քանակը |
x |
|
|
Վճարողի
(պաշտոնատար անձի)
ստորագրությունը
Կ.Տ.
«____» ___________ 200 թ. |
գրանցված է _________ սպասարկող
ստորաբաժանման կողմից
N _____«____» _________________200 թ.
Կ. Տ. |
Կ Ա Ր Գ
ՇԱՀՈՒՄՈՎ ԽԱՂԱՅԻՆ ԱՎՏՈՄԱՏՆԵՐԻ ՇԱՀԱԳՈՐԾՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՀԱՍՏԱՏԱԳՐՎԱԾ ՎՃԱՐՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՐԿՄԱՆ ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ ՏՎՅԱԼՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ
Հայտարարությունը լրացվում է երկու օրինակից և ներկայացվում հաստատագրված վճար վճարողի հաշվառման վայրի հարկային մարմին: Հարկային մարմնի կողմից հայտարարությունը հաշվառվելուց (գրանցվելուց) և կնքելուց հետո մեկ օրինակը վերադարձվում է հաստատագրված վճար վճարողին:
Գործունեության իրականացման յուրաքանչյուր վայրի համար ներկայացվում է առանձին հայտարարություն:
1-ին տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի անվանումը և կազմակերպաիրավական ձևը (անհատ ձեռնարկատիրոջ անունը և ազգանունը),
2-րդ տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի գտնվելու վայրը,
3-րդ տողում նշվում է Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության հարկային մարմինների կողմից տրամադրված հարկ վճարողի հաշվառման համարը (ՀՎՀՀ-ն),
4-րդ տողում նշվում է հաստատագրված վճար վճարողի գործունեության իրականացման վայրը,
5-րդ տողում նշվում է շահումով խաղային ավտոմատների շահագործման համար հարկ վճարողին տրված լիցենզիայի սերիան, համարը, լիցենզիայի գործողության ժամկետի ավարտը,
6-րդ տողում նշվում է գործունեության իրականացման այն ժամանակահատվածը, որի համար ներկայացվում է հայտարարությունը,
7.1-րդ տողում նշվում է լոտոտրոն, բինգո և մեխանիկական վիճակահանության համար ծրագրավորված այլ սարքերի համար` խաղասրահի ընդհանուր մակերեսը (մ2),
7.2-րդ տողում նշվում է այլ ավտոմատների համար` տեղադրված (առկա) ավտոմատների քանակը: