ք.Ստեփանակերտ

Ղեկավարվելով Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության ընտրական օրենսգրքի 10-րդ հոդվածի 1-ին կետով՝ Լեռնային Ղարաբաղի Հանրապետության կենտրոնական ընտրական հանձնաժողովը ո ր ո շ ո ւ մ է.

Հաստատել ընտրողների ցուցակներում ընդգրկվելու համար քաղաքացիների կողմից համայնքի ղեկավարին ներկայացվող հայտի ձևը՝ համաձայն հավելվածի:

Ես _____________________________________________________________________________

                                           ^{(ազգանուն, անուն, հայրանուն, ծննդյան թիվ, ամիս, ամսաթիվ)}

Անձնագիր _______________________________________________________________________

                                                       ^{(սերիա, համար, ում կողմից է տրված, երբ)}

1. Հաշվառված եմ «_____»  ______________  թվականից

________________________________________________________________________________

                                                                             ^{(մշտական բնակության վայրի հասցեն)}

2. Ժամանակավորապես հաշվառված եմ «_____» ______________ թվականից

________________________________________________________________________________

                                                      ^{(ժամանակավոր բնակության վայրի հասցեն)}

Խնդրում եմ ինձ ընդգրկել _____________________________________ համայնքի ընտրողների ցուցակում:

«_____»  ______________ 200 թ.

ՀԱՅՏԱՏՈՒ  ______________________                                               ______________________

                                    ^{(ազգանուն)                                                                                              (ստորագրություն)}